Điều trị những tổn thương tuyến nước bọt bằng phẫu thuật

Bài này được dịch từ chương XIV "Surgical treatment of salivary gland lesions" trong cuốn Oral Surgery của F.D.Fragiskos.Có điều gì sai sót, mong ACE góp ý và sửa chữa


Những thủ thuật ngoại khoa thông thường điều trị những thương tổn liên quan đến tuyến nước bọt và có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ tại phòng khám nha khoa là lấy sỏi ống tuyến nước bọt và bóc nang nghẽn.
14.1 Lấy sỏi tuyến nước bọt từ ống tuyến dưới hàm.

Sỏi tuyến nước bọt có thể hiện diện ở ống của những tuyến nước bọt lớn hoặc trong nhu mô tuyến .Tuyến dưới hàm là vị trí thường gặp nhất (70 – 80% ) so với tuyến mang tai và tuyến dưới lưỡi. 50% sỏi tuyến dưới hàm nằm ở vị trí phần trước và giữa ống tuyến, 35% ở vị trí phần sau và 15% ở trong nhu mô tuyến .Sỏi tuyến nước bọt là nguyên nhân phố biến nhất của viêm tuyến .Nếu tình trạng này không được điều trị thì nó sẽ trở nên mãn tính và thường xuyên tái phát, có thể dẫn đến phá hủy cấu trúc tuyến.
Những triệu chứng chính biểu hiện sự tắc nghẽn của ống tuyến là những cơn đau và sưng nề thoáng qua của tuyến nước bọt tương ứng trong suốt bữa ăn.Những triệu chứng này là kết quả của sự tăng sản xuất nước bọt trong quá trình nhai không tiết được vào trong khoang miệng.
Những triệu chứng lâm sàng đầu tiên là những cơn đau cấp tính ở vùng tuyến , thường ở dạng nhẹ hơn trong những trường hợp tắc bán phần và trầm trọng hơn khi tắc hoàn toàn. Nhiều lúc cơn đau có thể lan truyền đến lưỡi, hầu, sàn miệng và vùng cổ .Triệu chứng sưng tuyến thường đi kèm, phụ thuộc vào thời lượng tắc nghẽn và dần giảm xuống sau bữa ăn.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và X-Quang .Trong giữa bữa ăn có sự sưng nề , đỏ thoáng qua tại vùng niêm mạc được quan sát dọc theo ống tuyến.Sự hiện diện của sỏi cũng được khẳng định bởi sự sờ nắn bằng 2 tay.Ngón trỏ 1 tay đặt trong sàn miệng trong khi các ngón của 1 bàn tay khác được đặt ở vùng tuyến dưới hàm, sờ nắn đồng thời ống tuyến theo chiều sau-trước .Một sự trợ giúp cơ bản cho chẩn đoán đó là phim khớp cắn.Ở những vị trí khó khăn và nghi ngờ , chụp tuyến nước bọt cản quang và siêu âm thì cần được cân nhắc .
Kỹ thuật phẫu thuật:
Trường hợp bên dưới là sỏi ống tuyến dưới hàm (Hình 14.1 – 14.3a).


Kỹ thuật lấy sỏi trong trường hợp này như sau:.
Sau khi gây tê tại chỗ, một đường rạch được thực hiện ở vùng niêm mạc sàn miệng dọc theo chiều dài ống tuyến trong khi sàn miệng được đẩy hướng lên cao.Một đường rạch dài 1-1,5cm được thực hiện 1 cách chính xác bên trên vị trí của sỏi (Hình 14.3b) .Sau khi gây tê tại chỗ và bộc lộ ống , khâu 1 đường luồn bên dưới ống và kéo lên , đường khâu này nằm ở phía sau so với viên sỏi nhằm thuận tiện cho đường rạch tiếp theo cũng như ngăn cản viên sỏi di chuyển về phía sau(Hình 14.4-14.5).


Sau đó, múi chỉ khâu được kéo lên trên và 1 đường rạch được thực hiện dọc theo trục dài của ống tuyến ,viên sỏi sẽ bộc lộ 1 cách tự động và được lấy ra bằng 1 cây nạo hoặc kẹp cầm máu. (hình 14.6- 14.7). Vết rạch được khâu lại bằng những múi chỉ rời chỉ ở vùng niêm mạc , không khâu ống tuyến (hình 14.8-14.9).


Trong suốt quá trình phẫu thuật, bác sĩ phải chuẩn bị ống tuyến một cách thích hợp để đề phòng nguy cơ đứt ống, nó có thể dẫn đến viêm tuyến nước bọt mãn tính.Cũng cần phải cực kỳ thận trọng khi sỏi nằm ở vùng phía sau, nơi mà ống tuyến rất gần so với thần kinh lưỡi.Thao tác cần phải được thực hiện một cách cẩn thận với kỹ thuật đã mô tả như trên bởi vì tổn thương hoặc đứt dây thần kinh lưỡi sẽ dẫn đến giảm hoặc mất cảm giác vĩnh viễn ½ lưỡi tương ứng.

14.2 Bóc nang nhầy.
Những thủ thuật ngoại khoa thông thường nhất để bóc nang nhầy mà có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ tại phòng khám nha khoa bao gồm nang niêm dịch (mucocele) và nang nhái.Phân biệt hai hiện tượng nghẽn này chỉ dựa vào vị trí.

14.2.1 Nang niêm dịch

“Mucocele” là thuật ngữ lâm sàng được sử dụng để mô tả hiện tượng thoát dịch nhầy ,cũng tương tự như nang nhầy nghẽn .Hiện tượng thoát dịch nhầy là do tổn thương những ống tuyến nước bọt nhỏ dẫn đến sự ứ lại của nước bọt ở những mô xung quanh và được phân loại như là 1 nang lỗi (false cyst) vì thiếu lớp biểu mô.Tổn thương này thường xuất hiện ở niêm mạc môi dưới do thói quen cắn môi, nó có thể nằm ở lớp sâu hoặc nông.
Nang nhầy nghẽn phân biệt với hiện tượng thoát dịch nhầy ở chỗ nó là kết quả của sự bít tắc dòng chảy nước bọt cũng như được bao quanh bởi mô hạt.
Về mặt lâm sàng, tổn thương này không đau và được biểu hiện bởi 1 khối tròn hoặc oval có bề mặt nhẵn, gồ lên , ấn mềm. .Màu sắc bình thường hoặc có màu xanh nhạt, giới hạn từ vài milimet đến 2 cm (hình 14.10)
Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ tổn thương.


Kỹ thuật phẫu thuật:
Sau khi gây tê tại chỗ, một đường rạch hình elip được thực hiện ở lớp niêm mạc bên trên nang (Hình 14.11-14.13). Mặt bên trên của nang được kẹp lấy bằng kẹp cầm máu cùng với lớp niêm mạc bao phủ, dùng kéo để tách ra khỏi mô xung quanh (Hình 14.14-14.15)


Quá trình này cần thực hiện cẩn thận bởi vì những nang này rất dễ bị vỡ và teo lại, gây khó khăn cho việc bóc nang.Trong trường hợp này, chúng ta có thể làm dễ dàng hơn với 1 cái gạc được đặt bên trong lòng nang đã được bộc lộ để nang có thể lại căng ra , phục hồi lại tình trạng như trước .Sau khi lấy bỏ thương tổn, mép lớp niêm mạc được tách ra và khâu lại (chỉ khâu ở lớp niêm mạc) để phòng ngừa tổn thương tuyến nước bọt bên dưới (Hình 14.16-14.18).

14.2.2 Nang nhái (Ranula)

Về bản chất đây là một nang nghẽn do sự tắc nghẽn hay tổn thương ống tuyến nước bọt dưới lưỡi hay dưới hàm dẫn đến sự thoát ra và ứ lại của dịch nhầy.Do đó tương ứng cho mỗi trường hợp nó biểu hiện như là một nang nghẽn và nang thoát dịch nhầy
Nang nhái thường nằm ở sàn miệng, một bên và đường kính giới hạn từ 1-3cm.
Về mặt lâm sàng, nó biểu hiện bởi một khối nề mềm, ấn lõm ,màu sắc bình thường hoặc hơi xanh ,giống như bụng con ếch (Hình 14.19).Nó phát triển từ từ và phụ thuộc vào kích thước, nó có thể làm lưỡi lệch ra khỏi đường giữa và lên trên , gây ra một số vấn đề trong việc phát âm, nhai và nuốt.Nếu kích thước lớn, nó có thể tiến triển xuống bên dưới và băng qua đường giữa trong khi tuyến dưới hàm bị đẩy về phía sau. Thành nang rất mỏng , khi nó bị vỡ thì chất nhầy cô đặc bên trong sẽ thoát ra làm cho nang bị nhăn nhúm.
Nang nhái được điều trị bằng phẫu thuật, thông thường là bằng phương pháp thông nang ( marsupialization).


Kỹ thuật phẫu thuật.

Sau khi gây tê tại chỗ, thành trên của nang được kẹp lấy bởi kẹp cầm máu và một đường rạch hình tròn được thực hiện bao gồm lớp niêm mạc khoang miệng bao quanh thương tổn cùng với thành trên nang (hình 14.20)

Sau khi hút hết chất nhầy, mép của lớp niêm mạc được khâu lại với mép bên ngoài của nang , chỉ khâu được lưu lại trong vòng 1 tuần. Vùng tổn thương còn lại được để lộ hoặc được che phủ bởi gạc tẩm iodoform được cố định bằng chỉ.(hình 14.22)