Gãy Đầu Trên Xương Cánh Tay

[SIZE="4"]Gãy xương cánh tay là một vị trí tương đối thường gặp trong gãy xương bệnh lý. Trong một nghiên cứu của Thụy Điển, 8% gãy trục xương cánh tay là do gãy xương bệnh lý.



H1-Xương bả vai-Xương cánh tay-Khớp vai

A- GIẢI PHẪU HỌC XƯƠNG CÁNH TAY


H2- Xương cánh tay: Cổ giải phẫu và cổ phẫu thuật

Đầu xương cánh tay khớp với ổ chảo của xương vai. Cổ giải phẫu tách biệt các lồi củ lớn (greater tuberosity) và lồi củ bé (lesser tuberosity) khỏi đầu xương cánh tay. Đầu dài của cơ nhị đầu (biceps) chạy trong rãnh nhị đầu giữa các củ, và cổ phẫu thuật nằm ngay dưới các lồi củ lớn và lồi củ bé. Dây thần kinh quay chạy phía sau 1/3 giữa xương cánh tay trong rãnh xoắn ốc. Các lồi cầu trong và ngoài ở đầu dưới xương cánh tay, các mặt khớp bao gồm mặt khớp đầu xương (capitulum), khớp với đầu xương quay và mặt khớp ròng rọc (trochlea), khớp với xương trụ.



H3- Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (đầu, lồi củ lớn, lồi củ bé, cổ phẫu thuật)

Gãy xương cánh tay là một vị trí tương đối thường gặp trong gãy xương bệnh lý. Trong một nghiên cứu của Thụy Điển, 8% gãy trục xương cánh tay là do gãy xương bệnh lý. Cần nghi ngờ gãy xương bệnh lý nếu có bất cứ yếu tố nào dưới đây:
• Xương đau trước khi gãy
• Sưng chi trước khi gãy xương, hoặc sưng nhiều sau khi gãy
• Bất thường dạng nang trên phim Xquang xương cánh tay.
• Tiền sử bệnh ác tính, đặc biệt di căn
• Bệnh Paget

B. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG CÁNH TAY

Phân loại gãy xương cánh tay không dễ dàng. Sau đây là một trong các phương pháp phân loại:
• Gãy đầu trên xương cánh tay
• Gãy trục (gãy thân) xương cánh tay
• Gãy đầu dưới xương cánh tay
Gãy đầu dưới xương cánh tay sẽ được trình bày trong một bài viết riêng về Chấn Thương và Gãy Khớp Khuỷu.

C. GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

1-Dịch tễ học: 4-5% của tất cả các trường hợp gãy xương

2-Cơ chế tổn thương

• Thường xảy ra sau khi té ngã với tay dang rộng ở tư thế đứng
• Cũng có thể xảy ra trong cơn co giật hoặc do sốc điện khi gãy xương đi kèm với trật sau của khớp vai
• Cũng có thể là hậu quả của một chấn thương trực tiếp

3-Tuổi tác

• Người trung niên và người lớn tuổi thường hay bị gãy nhiều nhất. Thường gặp ở phụ nữ. Nhiều bệnh nhân bị loãng xương.
• Ở người trẻ tuổi, cùng một cơ chế chấn thương có thể gây ra gãy xương trên nền trật khớp vai sẵn có. Ở các nhóm trẻ tuổi, chấn thương có cường độ mạnh hơn và dẫn đến chấn thương nghiêm trọng hơn. Bong phần đầu xương cánh tay có thể xảy ra ở tuổi thiếu niên (vì còn sụn tiếp hợp).

4-Lâm Sàng

• Tiền sử chấn thương
• Đau, mất chức năng vai/cánh tay, tay sưng và bầm tím

5-Đánh giá

• Xác định cơ chế chấn thương. Khả năng có loãng xương?
• Đánh giá các thương tích đi kèm liên quan đến cánh tay, vai, thành ngực, phổi
• Thực hiện khám thần kinh, đặc biệt là kiểm tra dây thần kinh nách (axillary nerve) bằng cách kiểm tra cảm giác khu vực cơ delta và đánh giá sức cơ ở chi trên. Đánh giá tổn thương đám rối thần kinh cổ cánh tay qua thăm khám thần kinh ở đoạn xa cánh tay.
• Kiểm tra mạch quay
• Nếu có tổn thương thần kinh hoặc mạch máu, phải giới thiệu ngay đến chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.

6-Cận Lâm Sàng



• Xquang - bao gồm các tư thế chụp trước sau, xuyên bả vai (trans-scapular hoặc Y) và hướng nách


H5-Gãy đầu trên xương cánh tay


H6-Gãy đầu trên xương cánh tay di lệch nhiều


H7- Gãy đầu trên xương cánh tay (chụp hướng nách)


H8-Gãy đầu trên xương cánh tay (chụp hướng nách)


H9-Gãy đầu trên xương cánh tay di lệch nhiều (chụp hướng nách)


H10-Gãy đầu trên xương cánh tay di lệch nhiều

• CT scan: có thể cần thiết trong các trường hợp khó


7-Phân loại






H12- Phân loại Neer về gãy di lệch đầu trên xương cánh tay

• Phân loại Neer: dựa trên 4 đường phân cách thông thường do giải phẫu của đầu trên xương cánh tay (đoạn khớp hay đoạn đầu, củ bé, củ lớn và cổ phẫu thuật / trục xương cánh tay). Xương có thể gãy làm 2 phần, 3 phần hoặc 4 phần. Các kiểu gãy sau đó sẽ được phân loại tuỳ theo mức độ di lệch và tạo góc lệch.


H13- Gãy xương cánh tay (4 phần)

• Được xem là có di lệch khi di chuyển nhiều hơn 10mm hoặc tạo góc lệch >45º.
• Gãy cổ phẫu thuật là loại gãy đầu trên xương cánh tay phổ biến nhất

8-Xử Trí

• Nguyên tắc chung: gãy xương cần được cố định càng sớm càng tốt và cho dùng thuốc giảm đau mạnh. Giữ cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái và giảm mọi cử động xuống mức tối thiểu. Gãy hở, gãy kết hợp với trật khớp vai hoặc kết hợp với gãy xương ở cẳng tay là những khẩn cấp về ngoại khoa, cần được hội chẩn ngay với chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.
• Đa số các gãy xương đều là ngoài khớp và có độ di lệch tối thiểu.
• Trên 85% các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay có thể được điều trị mà không cần đến phẫu thuật. Cần dùng băng chéo để cố định vai (băng Desault). Cần giới thiệu đến chuyên khoa vật lý trị liệu.


H14- Các loại băng cố định Desault

• Nếu di lệch nhiều, có thể cần thiết phải phẫu thuật. Tuy nhiên, sử dụng phương pháp phẫu thuật nào còn là vấn đề đang được bàn cãi. Một số tác giả vẫn ủng hộ việc điều trị bảo tồn đối với một số trường hợp gãy xương có di lệch.
• Phẫu thuật bao gồm: nắn xương kín bằng phương pháp cố định xuyên da, phẫu thuật hở và cố định trong, hoặc thay đầu trên xương cánh tay


H15-Gãy đầu trên xương cánh tay cố định bằng đinh nội tuỷ


H16- Bản nẹp và vít cố định



H17-Cố định xương gãy bằng bản nẹp và vít


H20- Phẫu thuật thay đầu trên xương cánh tay đạt kết quả tốt


H21- Thay đầu trên xương cánh tay nhân tạo
• Các trường hợp trật khớp do gãy xương hoặc gãy cổ giải phẫu xương cánh tay nên được giới thiệu đến chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.

9-Biến chứng

• Thương tổn thần kinh-mạch máu: 21-36% các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay gây biến chứng tổn thương thần kinh-mạch máu. Tổn thương thần kinh nách (axillary nerve) thường gặp nhất. Thần kinh trên vai (suprascapular nerve), thần kinh quay và thần kinh cơ da (musculocutaneous nerve) cũng có thể bị ảnh hưởng. Hiếm gặp tổn thương động mạch nách (tìm khối phình trên đai vai. Động mạch cánh tay cũng ít khi bị tổn thương.


H22- Sơ đồ đám rối thần kinh cổ cánh tay (thần kinh nách và thần kinh trên vai)

• Hoại tử vô mạch (avascular necrosis) đầu xương cánh tay: thường gặp hơn trong các trường hợp gãy phức tạp thành nhiều mảnh nhiều khả năng làm gián đoạn nguồn cung cấp máu, và gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay. Hoại tử vô mạch gây đau và cứng khớp vai. Chỉnh hình khớp vai có thể được thực hiện sau cùng, nhưng cũng có thể là lựa chọn điều trị đầu tiên trong xử trí gãy đầu trên xương cánh tay. Sự phát triển của đinh nội tuỷ và các loại bản nẹp cố định có tính xâm lấn tối thiểu đã đem đến nhiều khả năng chữa các trường hợp gãy xương phức tạp với ít rủi ro hơn đối với vấn đề cung cấp máu nuôi.
• Liền xương kém gây khớp giả (malunion)
• Trật khớp vai kết hợp
• Tổn thương ổ chảo đi kèm

10-Tiên lượng

• Tùy thuộc vào kiểu gãy xương, cơ chế tổn thương, tuổi tác và sức khỏe của nạn nhân. Thường thì gãy đầu trên xương cánh tay ở một người lớn tuổi không bao giờ phục hồi lại được hoàn toàn các cử động, dù với điều trị bảo tồn hoặc điều trị phẫu thuật. Mục tiêu là phục hồi lại một phần các chức năng vận động.
• Nhìn chung, sự hồi phục phải mất ít nhất 1 năm, tuy nhiên xương sẽ liền trong khoảng từ 6-8 tuần.
Đề Phòng: Điều trị đúng mức những người có nguy cơ loãng xương [/SIZE]


[SIZE="4"]Albatros[/SIZE]
Tài Liệu Tham Khảo
1. Ekholm R, Adami J, Tidermark J, et al; Fractures of the shaft of the humerus. An epidemiological study of 401 fractures. J Bone Joint Surg Br. 2006 Nov;88(11):1469-73. [abstract]
2. Griffin D, Costa M, White C; How best to treat proximal humerus fractures? Musculoskeletal Specialist Library. National Library for Health. Updated in 2007 for the Osteoporosis Annual Evidence Update.
3. Quillen DM, Wuchner M, Hatch RL; Acute shoulder injuries. Am Fam Physician. 2004 Nov 15;70(10):1947-54. [abstract]
4. McKoy BE, Bensen CV, Hartsock LA; Fractures about the shoulder: conservative management. Orthop Clin North Am. 2000 Apr;31(2):205-16. [abstract]
5. Frankle M, Long R; Proximal Humerus Fractures. eMedicine. Last updated June 1, 2005.
6. Hill Sachs Lesion. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
7. Caviglia H, Garrido CP, Palazzi FF, et al; Pediatric fractures of the humerus. Clin Orthop Relat Res. 2005 Mar;(432):49-56. [abstract]
8. Lawless MW; Midshaft Humerus Fractures. eMedicine. Last Updated July 12, 2004.
9. Shao YC, Harwood P, Grotz MR, et al; Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review. J Bone Joint Surg Br. 2005 Dec;87(12):1647-52. [abstract]
10. Distal Third Humeral Fracture: Holstein Lewis; Wheeless' Textbook of Orthopaedics.